DRG与DIP,哪种支付方式更适合当下的医保付费

2020-12-03 09:55:58 admin

11月4日,国家医疗保障局发布了《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》,首批试点覆盖了71个城市。这是继2019年国家医保局等四部委颁发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》后的又一付费改革试点,这项试点工作方案意味着针对住院费用的复合支付方式,基于大数据按病种分值付费方式(DIP),成为与按疾病诊断相关分组付费(DRG)平行推进的主要付费方式。

事实上,DRG和DIP这两种支付方式的分组逻辑是不一样的。DRG首先是要确定分组规则,临床发生的病例按照规则属于哪一组,就进入相应的DRG。DRG付费方式是一种以病种为基础的付费方式,根据患者性别、年龄、诊断、手术、疾病严重程度、并发症、合并症等特征进行疾病分组,以不同组别、级别确定支付标准。由于DRGs付费不是按照医疗服务项目结算,而是通过对患者的病情以及治疗过程进行分组付费,所以这种支付方式能够有效控制医疗费用不合理上涨,减少诱导性医疗费用支付;能够提高公立医院自身服务质量,有效控制运营成本,提供高效合理的医疗服务,提高医院的运行效率。利用DRG支付方式替代按项目付费,能够解决传统收费模式所带来的问题,包括过度医疗、医疗效率低下、医保基金超负荷等等。除此之外,DRG还能够应对即将到来的人口老龄化,提高医院精细化管理,保证医疗质量,减少资源浪费,控制医疗成本,避免医疗纠纷。从“按项目付费”向“按DRG 付费”转变,可以视为将一项疾病的诊疗进行打包、定价并作为医保支付标准。

DRG是基于诊断、服务和资源耗费水平,明确主要疾病诊断大类,结合服务分成内科组、外科组和操作组,形成全国层面统一的基干诊断分组。DRG的分组核心是服务同质和费用同质,可能会出现不同诊断病例归为同一组的现象。DRG的实施需要满足疾病诊断组的每个病例都按要求收费。但是,在实施DRG的过程中,当患者的治疗费用超过标准时,医生会拒收患者,分解住院或直接退出按病种收费转向按服务项目收费,甚至为了控制费用,降低了医疗质量。这造成了医生和患者之间的矛盾。同时,由于短期的经济效益,医院不敢开发新的业务和新技术,这损害了医院的可持续发展。

而DIP正好相反,它是按一定规则对现实病例进行聚类,但不做组合成组。不同的分组逻辑,DI是基于诊断和不同治疗模式构建分组,能充分反映同一疾病不同治疗模式的应用。虽最后同样表现为服务同质,但不会出现不同疾病同一分组的情况。DIP是以大数据技术拓展病种分组分析方法,利用全量数据客观还原临床病种变化的现实,对数据中疾病诊断与治疗方式进行穷举和聚类快速形成分组,挖掘数据内涵来认识病种组合与医疗成本的客观规律,建立疾病与治疗量化标准,确定基于随机均值的定价机制、医保支付方式与基金监管模式,而且DIP的内涵突出了治疗干预。

DIP 的发展还有如下两个挑战:一是操作对医院信息化、医生行为规范、卫健和医保部分的大数据管理运用能力等方面都提出了很高的要求,不宜全面推广和在普通专科使用;二是评价维度和指标、权重、医保支付点值和超支分担政策等有别于 DRG,不仅是时间和费用指数高于 DRG,还应当引入高风险救治率,而不是低风险死亡率,要引导三级医院和专家们放弃普通门诊,敢于接治疑难重症和危症,医院和专家们能够得到合理补偿。

值得一提的是,按DIP付费,病种粗细程度和原来的单病种差不多,但区别在于DIP是全病例覆盖,除了少量的按床日和项目之外,其余都要应分尽分。在这样的情况下,所有的病例是逃无可逃的,都要纳入某一个组里面。因此,DIP 比起单病种付费,医疗机构的应对空间就大大缩小了。

DIP 分组更多考虑不同治疗方式,并给出不一样的支付标准,不鼓励医院医生在同等诊断下选择不适宜的低价服务,因此理论上更能保证服务质量,DIP可能更适合新技术发展。正因为 DIP 有不同治疗方式分组及支付标准,且其便捷的分组模式更新容易,故医院不会因为使用新技术而影响其收益;但 DIP 的组间差异相对更小,故其潜在的编码高套可能更为严重。

DRG 分组在先,其数据来自普通专科和临床路径相对成熟的重点专科病组,医疗保险实行打包定价、分值付费和结余留用的支付原则。DIP不先行分组,强调存在即合理,更适合评价疑难、危重程度较高和医生承担风险较大的病组,医疗保险实行开包验证、合理超支分担的支付原则。与 DRG 相比,DIP组数更多,其费用控制效果相对较差,故有一些专家学者则更主观的认为DIP是预付制的低级版本,DRG 则是高级版本,但这个结论未必适合当前的中国。

可以看出,无论是 DRG 还是 DIP,医保支付方式改革的目标是一致的,二者在技术基础原理方面是相同的,只不过是在分组方法上有所差异。从复杂程度来说,DIP 更简单,是更容易启动的付费方式。在当前的医保支付方式中,DIP是一个可选项,但这并不是简单的二选一选择问题。在推行DRG支付时如果盲目使用合理超支分担会破坏DRG的规则,对于疑难危重病组如果过分强调超支自付,会迫使医疗专家们推诿重症患者,二者均会增加医保支付改革的负面作用,不利于地方综合医院建设,引入DIP可以解决这个难题。

总的来说,在大数据与信息技术快速发展时代,DIP管理更便捷,对医疗质量影响相对更小,与监管体系契合度更高;DRG 对费用控制效果可能更优,但对质量影响相对更大。更关键的是,在总额预算基础上推行的 DIP支付,其医疗服务合理性及医疗服务质量相对更佳,更容易受到患者及决策者的关注。DIP 保证了每一组病例的诊断同质,故病例异常值的界定相对直接;DRG并不能保证同组病例的诊断同质,故基于同组病例的异常界定难度更大。从这个维度看,DIP更适合医保监管体系发挥高效能的监管作用。所以如果在DRG 和DIP试点的基础上,住院统筹基金支付全面推行DRG和结余留用,完善复合型付费模式;原来特病单议的病组实行DIP和超支分担,并完善相关信息系统、大数据管理、评价方法、点值分配、支付政策。

DRG和DIP作为一种支付方式,目前的现状是没有哪一种付费方式可以解决所有的医保支付问题。任何支付方式都不是完美无缺的,都有其局限性。随着以 两种付费试点方式区域范围不断扩大,各地会发现运行过程中存在的不足并得到合适的解决方式。

DRG和DIP,二者有机结合具有扬长避短的优势,可以推动中国医保改革与医药发展实现高质量的协同,促进价值医疗在中国的发展。


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